大病保險
繼發(fā)展改革委等六部委公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》之后，保監(jiān)會近日召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會傳遞出的消息稱，目前保監(jiān)會正在制定規(guī)范大病保險業(yè)務的通知和大病保險示范產品，細化大病保險相關規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務標準。
分析認為，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，最大程度上讓利于民；承辦公司要將大病保險列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務的打算，確保大病保險制度持續(xù)穩(wěn)定運行。
——大病保險為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設提供新途徑
根據發(fā)展改革委等六部委此前聯(lián)合發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，城鄉(xiāng)居民大病保險承辦方式為向商業(yè)機構購買大病保險，這標志著商業(yè)保險機構首次得以在國家政策的鼓勵下進軍城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務領域，從政策環(huán)境和制度層面為商業(yè)保險機構創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。
根據《指導意見》，承辦大病保險的商業(yè)保險機構通過政府招標選定。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
此外，承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備多項基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。
開展大病保險是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，標志著我國醫(yī)保體系建設從實現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步。在政府主導的原則下，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險是重大體制機制創(chuàng)新，也為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設提供了新的途徑。
專家認為，保險業(yè)開展大病保險可以提高統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本；發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)技術優(yōu)勢、風險管理優(yōu)勢、服務優(yōu)勢和市場化運行機制，形成政府、個人和保險機構共擔大病風險，保障水平與經濟社會發(fā)展水平及財政承受能力相適應的機制。
——保險機構把握政策時機積極參與承辦大病保險
事實上，在“新農合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險陸續(xù)推出之后，各地不斷探索引入商業(yè)保險機構參與醫(yī)療風險管理和健康服務，涌現(xiàn)出了多種操作性強的試點經營模式，例如陽光保險的“襄陽模式”、中國人保的“湛江模式”、“太倉模式”等等。
2009年，襄陽市政府擬在全市實施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費用保險制度，一舉中標的陽光保險詳細制定了風險管控措施和數據監(jiān)控模型，與襄陽市醫(yī)保局“合署辦公”，將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準。
具體做法是，由襄陽當地醫(yī)?；鸹I資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。
也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60%-65%?；颊卟辉傩枰约合刃袎|付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險機構報銷，一站式解決了補償問題。
2010年，陽光保險協(xié)助襄陽市醫(yī)保管理部門建立了“二次補償”機制。也就是說，合理醫(yī)療費用結算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調節(jié)機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。
陽光保險相關負責人指出，大病保險新政為“襄陽模式”進一步夯實基礎、不斷推廣迎來了契機。為此，陽光保險也在制訂大病保險新規(guī)劃，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農合”大病保險的新局面。
中國人保集團董事長吳焰也表示，中國人保將把握政策出臺的有利時機，發(fā)揮專業(yè)和機構網點優(yōu)勢，繼續(xù)積極參與承辦大病保險，推動大病保險健康有序發(fā)展。
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